불필요하게 이뤄지는 도수치료 등 일부 비(非)중증·비급여 항목은 실손보험에 가입하더라도 제대로 보장받지 못할 수 있다.

정부는 9일 한국프레스센터에서 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열고 이러한 방향성을 공개했다.

의료개혁특별위원회는 토론회를 통해 수렴한 의견 등을 반영해 의료개혁 2차 실행안을 마련할 방침이다.

우선 남용 우려가 큰 비급여 항목을 관리급여로 전환해 건강보험 체계로 편입시키고, 본인부담률을 90~95%로 적용하는 방안을 추진한다.

이 경우 건보 체계에서 가격과 진료 기준을 설정해 관리할 수 있다.

의료기관별로 천차만별인 비급여 진료비가 통일된 가격으로 정해질 수 있다는 의미다.

5세대 실손의 경우 비중증·비급여 보장을 축소하고 중증 중심으로 보장하는 방안을 추진한다.

관리급여 전환은 비급여 보고제 등 모니터링을 통해 진료량이 갑자기 늘거나 의료기관별 진료비 격차가 지나치게 큰 항목에 적용할 계획이다.

아직 관리급여 항목을 구체화하지는 않았으나 비급여 진료비 1위인 도수치료를 비롯해 체외충격파나 영양주사 등이 유력하다.

미용·성형 등 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 함께 하면 모두 본인이 비급여로 부담케 하는 '병행진료 급여 제한'도 추진한다.

의료기관마다 달리 쓰이는 일부 비급여 항목의 명칭은 표준화할 예정이다.

일부 의료기관에서 '신데렐라 주사'로 불리는 비급여 주사제를 주성분 기준으로 '티옥트산 주사'라고 표시하도록 하는 식이다.

비급여 항목의 가격뿐만 아니라 총진료비, 종별 의료기관 및 지역별 가격 차이, 안전성·유효성 평가 결과, 대체할 수 있는 급여 항목 등의 정보도 상세히 공개할 예정이다.

비중증·비급여 보장을 제한하고 중증에 집중하는 5세대 실손의 윤곽도 드러났다.

현행 4세대 실손은 주계약으로 건보 급여, 특약으로 비급여 진료의 본인 부담을 보장하는 구조다.

자기부담률은 급여에서 20%, 비급여에서 30%다.

급여 진료에서 일반·중증 환자를 구분해 자기부담률을 달리한다.

단 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀질환 등 중증 환자의 경우에는 최저 자기부담률 20%만 적용해 현행 보장 수준을 유지한다.

이와 함께 5세대 실손에서는 그동안 보장하지 않았던 임신·출산 급여비를 신규 보장하게 했다.

비급여 진료를 보장하는 특약의 경우 중증과 비중증을 구분해 출시 시기를 달리한다.

5세대 실손 초기에는 중증 비급여만 보장하고, 추후 비급여 관리 상황을 평가한 뒤 2026년 6월 이후 비중증을 보장하는 상품을 내놓을 방침이다.