정부가 의료 남용 방지를 위해 비급여 진료 관리를 강화하고 실손보험의 비중증 질환 보장을 줄이는 비급여 관리·실손보험 개혁방안을 발표했다.

보건복지부는 9일 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열었다.

현재 정부는 국민부담을 낮추고 필수의료를 강화하기 위해 비급여 관리 강화가 시급하다고 판단하고 있다.

우선 정부는 의료비 상승 주범으로 꼽히는 비급여 진료에 대한 관리를 대폭 강화하기로 했다.

과잉 남용 우려가 큰 비급여 항목을 '관리급여'로 전환해 건강보험 체계로 편입시키는 것인데, 이 경우 본인부담률은 크게 오른다.

현재 본인부담금은 입원의 경우 약 20%, 외래 약 30%, 중증 질환 약 5~10% 수준인데, 관리급여가 되면 90~95% 수준으로 높아진다.

관리급여로 전환되면 건강보험 체계 안에서 진료기준·가격 등을 설정해 관리할 수 있다. 이를 통해 정부는 의료기관별로 천차만별인 비급여 진료비를 통제할 수 있다고 보고 있다.

구체적인 관리급여 전환 항목은 확정되지 않았는데, 비급여 진료비 중 가장 큰 몫을 차지하는 '도수치료'가 포함될 것으로 보인다.

불필요한 병행 진료에 대해서는 급여를 제한하는 방안도 추진한다. 미용·성형 등 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 함께 하면 급여 진료도 모두 본인이 비급여로 부담하게 하는 것이다.

다만, 병행진료 필요성이 높은 경우에는 급여를 인정하도록 별도 기준을 만들 예정이다.

비중증·비급여 보장을 제한하고 중증에 집중하는 5세대 실손의 윤곽도 드러났다. 현행 4세대 실손은 주계약으로 건보 급여, 특약으로 비급여 진료의 본인 부담을 보장하는 구조다. 자기부담률은 급여에서 20%, 비급여에서 30%다.

우선 급여 진료에서 일반·중증 환자를 구분해 자기부담률을 달리한다. 일반환자의 급여 진료비의 경우 건보 본인부담률과 실손보험 자기부담률을 동일하게 하는 방안을 추진한다.

다만, 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀질환 등 중증환자의 경우에는 최저 자기부담률 20%만 적용해 현행 보장 수준을 유지한다.

또 향후 내놓을 5세대 실손보험의 경우 초기에는 중증 비급여만 보장하고, 추후 비급여 관리 상황을 평가한 뒤 2026년 6월 이후 비중증을 보장하는 상품을 출시한다는 방침이다.

실손 청구가 많은 비급여 항목에 대한 심사도 강화하기로 했다. 금융감독원이 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여에 대해 치료 목적으로 의료행위를 시행했는지 등을 확인한다.

정부는 또 5세대 실손을 중증 중심으로 설계하는 한편 실손보험의 근본적 개혁을 위해 1~2세대 초기 가입자에게 일정 보상금을 주고 전환을 유도하는 재매입도 추진할 예정이다.

의료개혁특별위원회는 토론회에서 제안된 의견을 수렴해 의료개혁 2차 실행안을 마련할 방침이다.